Infection nosocomiale : la cause étrangère exonératoire (CAA Nantes 21/05/2015 14NT00441)

La preuve du caractère nosocomial de l’infection -à savoir pour les juges une infection survenant au cours ou décours d’une prise en charge et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge (CE 15/04/2015 n°367276 – Cass. civ. 1^ère 01/07/2010 n°09-69.151)- incombe au patient.

Une fois cette preuve rapportée, les établissements de santé sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la cause étrangère (article L. 1142-1-I al.2 du code de la santé publique).

Que ce soit devant la juridiction administrative ou judiciaire, la preuve de la cause étrangère, exonératoire de responsabilité, exige que soit démontré le caractère d’imprévisibilité, d’irrésistibilité et d’extériorité de l’infection.

Or, si la preuve de l’inévitabilité (irrésistibilité) est parfois acquise, il est bien difficile de justifier de l’imprévisibilité alors que l’infection constitue un risque connu. Quant à l’extériorité à l’activité hospitalière, elle paraît impossible à justifier à partir du moment où l’infection a été qualifiée de nosocomiale.

Par ailleurs, la preuve de l’absence de faute n’est pas de nature à établir l’existence d’une cause étrangère et le caractère endogène du germe n’est pas non plus constitutif de la cause étrangère.

Rares sont les cas où la preuve de la cause étrangère a été considérée comme établie par les tribunaux et dans tous ces cas, c’était plutôt l’absence de « nosocomialité » de l’infection qu’il eût fallu retenir.

Ainsi par arrêt du 31 mai 2015, la cour administrative d’appel de Nantes (n°14NT00441) a annulé le jugement et considéré que le centre hospitalier et son assureur, appelants, devaient être regardés comme apportant la preuve d’une cause étrangère de l’infection dont a été victime Madame A.

A la lecture de l’arrêt, on retient que Madame A., à la suite d’une chute sur une plaque de verglas le 4 mars 2005, a présenté une fracture poly-fragmentaire ouverte du pilon tibial associée à une fracture du tiers inférieur du péroné nécessitant une intervention aux fins d’ostéosynthèse tibiale et fibulaire. Une nécrose au niveau de l’ouverture occasionnée par la fracture a été relevée le 16 mars 2005 et constatée à nouveau le 15 avril 2005, ceci justifiant une hospitalisation pour retrait de la plaque tibiale. Les prélèvements faits à cette occasion le 3 mai 2005 ont révélé la présence d’un cocci gram positif, identifié par la suite comme un staphylocoque doré méticilline sensible nécessitant la mise en place d’une antibiothérapie. En décembre 2005, est constaté un écoulement au niveau de la fracture, les prélèvements révélant la présence de colonies de staphylocoque doré méticilline sensible. Cette atteinte infectieuse profonde a nécessité une intervention chirurgicale et le retrait du matériel d’ostéosynthèse.

Après expertise et sur demande d’indemnisation de Madame A. le Tribunal administratif a retenu la survenue d’une infection nosocomiale et la responsabilité de l’établissement qui ne rapportait pas la preuve d’une cause étrangère. Appel a été formé.

Que retient la Cour à l’appui de la preuve de la cause étrangère qu’elle dit rapportée ?

Il s’agissait d’une fracture ouverte pour laquelle la fréquence de réalisation d’une complication septique est multipliée par 2 ou 3. Les incisions chirurgicales réalisées le 4 mars 2005 ont présenté une cicatrisation correcte. C’est au niveau de l’ouverture initiale de la fracture qu’est apparue 6 jours après l’accident, une nécrose. L’expert judiciaire qui a retenu que l’infection à staphylocoque doré présentait le caractère d’une infection de type nosocomiale, a néanmoins précisé que la porte d’entrée était vraisemblablement cutanée du fait même de l’ouverture cutanée avec évolution de la plaie vers la nécrose. L’expert consulté par le CH a conclu pour sa part à l’absence de caractère nosocomial de l’infection compte tenu de la présence d’une fracture ouverte et du fait que la nécrose s’est développée à partir de l’ouverture cutanée de la fracture, le germe identifié étant « ubiquitaire » et non spécifiquement hospitalier.

En somme, il s’agissait d’une nécrose de la plaie occasionnée par la fracture ouverte dont on peut penser que le germe était bien présent avant l’intervention chirurgicale.

N’est-ce pas encore une fois le caractère nosocomial de l’infection qui fait défaut ici plutôt que l’existence d’une cause étrangère ?